Manejo de 3 endoprótesis aórticas infectadas y revisión de la literatura / Management of three infected aortic endografts and a review of the literatura

La infección endoprotésica es una entidad clínica de rara aparición y sintomatología insidiosa. Sin embargo, sus consecuencias clínicas son devastadoras, suponiendo alta morbimortalidad para el paciente. Por ello, su diagnóstico precoz e instauración de tratamiento antibiótico, así como el manejo quirúrgico, son primordiales para mejorar los resultados. Existen diversas opciones terapéuticas que varían desde el manejo conservador en pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo, hasta el drenaje percutáneo, la reconstrucción in situ utilizando materiales recubiertos con antibiótico o plata, o incluso de material protésico habitual no impregnado o el tratamiento clásico de reconstrucción extraanatómica dejando muñón aórtico. Sin embargo, en los últimos años la extracción completa del dispositivo y la reconstrucción aórtica in situ ha ido ganando adeptos por sus buenos resultados en cuanto a permeabilidad y el uso de otros materiales protésicos. Basándonos en nuestra experiencia clínica, por su durabilidad y alta resistencia a la reinfección, recomendamos el empleo de venas femorales superficiales como material autólogo y del parche de pericardio bovino como xenoinjerto, e incluso, una combinación de ambos materiales en caso de injertos más largos

The endograft infection is a rare clinical entity that usually has insidious symptoms. However, its clinical consequences are devastating for the patient, with high morbidity and mortality in the published literature. Therefore, early diagnosis and establishment of antibiotic treatment, as well as surgical management, are essential to improve the results. There are several therapeutic options, ranging from conservative management in patients with prohibitive surgical risk, to percutaneous drainage, in situ reconstruction using antibiotic or silver coated prosthetic grafts, or even uncoated prosthetic material and extra-anatomic reconstruction, leaving an aortic stump. However, in recent years, complete removal of the device and aortic in situ reconstruction has gained popularity due to its good results in terms of patency and resistance to infection. Based on our clinical experience, due to its durability and high resistance to reinfections, it is recommended to use superficial femoral veins as autologous material and the bovine pericardium patch as a xenograft, and even a combination of both materials, if a longer graft is needed

Velocidades tibiales por ecografía Doppler y validez del índice tobillo-profunda en la enfermedad arterial periférica / Tibial velocities by duplex ultrasound and validity of the ankle-profunda index in peripheral arterial disease

Introducción: Existe cierta relación entre las velocidades de las arterias tibiales y la progresión de la enfermedad arterial periférica (EAP). Asimismo, el índice tobillo-profunda (ITP) ha sido descrito como posible herramienta diagnóstica en la EAP. Los objetivos son validar y establecer criterios de referencia como guía en la interpretación de la ecografía dúplex (ED) en pacientes con EAP, así como cuantificar, correlacionar y validar el ITP como método diagnóstico en la EAP. Material y métodos: Durante un periodo de 6 meses se examinaron con ED pacientes consecutivos con EAP y controles sanos. Se midieron la velocidad pico sistólica (VPS) en el origen de la arteria femoral profunda (AFP) y en el segmento distal de los tres vasos tibiales de cada extremidad inferior. Se calcularon la VPS tibial media y el ITP definido como la VPS tibial media entre la VPS de la AFP. Se analizaron y compararon los datos entre los dos grupos. Resultados: Se obtuvieron datos de 35 extremidades con EAP (18 categorías Rutherford 3 a 6; 7 categorías Rutherford 1 y 2) y 25 controles sanos. La VPS tibial media en pacientes con arteriopatía fue significativamente menor que en controles sanos (38,05 vs. 63,21; p < 0,001), mientras la VPS de la AFP fue significativamente mayor (124,2 vs. 79,68; p < 0,001). En la agrupación por terciles según el índice tobillo-brazo (ITB), se encontró una disminución del ITB equiparable a la disminución de las velocidades tibiales (31,69 para ITB entre 0,4-0,6 y 58,57 para ITB > 0,6; p < 0,001) y del ITP (0,285 para ITB entre 0,4-0,6 y 0,718 para ITB > 0,6; p < 0,001). Conclusiones: En la EAP existe una disminución gradual de las velocidades tibiales con la disminución del ITB equiparable al ITP. Estos hallazgos deben ser validados de una manera multiinstitucional y prospectiva, pudiendo en última instancia establecer el ITP como herramienta para la interpretación de la EAP permitiendo además proporcionar información valiosa en la evaluación de pacientes con ITB no compresible

Introduction: There is a certain relationship between the arterial velocities of the tibial vessels and the progression of peripheral arterial disease (PAD). Likewise, the ankle-profunda index (API) has been described as a possible diagnostic tool in peripheral arterial disease (PAD). The objectives of this study are to validate and establish reference criteria as a guide in the interpretation of duplex ultrasound (DUS) in patients with PAD, as well as to quantify, correlate, and validate the API as a diagnostic tool in PAD patients. Material and methods: Consecutive patients with PAD and healthy controls were examined using DUS, over a 6-month period. The peak systolic velocity (PSV) was measured at the origin of the deep femoral artery (DFA) and in the distal segment of the three tibial vessels of each lower extremity. The mean tibial PSV and the ankle-profunda index (API) defined as the mean tibial PSV between the PSV of the DFA, were calculated. The data between the two groups were analysed and compared. Results: Data was obtained from 35 limbs with PAD (18 Rutherford's Category 3 to 6; 7 Rutherford's Category 1 and 2), and 25 healthy controls. The mean tibial PSV in patients with PAD was significantly lower than in controls (38.05 vs. 63.21, P < .001), while the PSV of the DFA was significantly higher (124.2 vs. 79.68, P < .001). When grouping into ABI-tertiles, a decrease in the ankle-brachial index (ABI) was comparable to the reduction in tibial velocities (31.69 for ABI between 0.4-0.6 and 58.57 for ABI > 0.6, P < .001), and API (0.285 for ABI between 0.4-0.6 and 0.718 for ABI > 0.6, P < .001). Conclusions: In PAD patients, there is a gradual reduction in the tibial velocities comparable to the decrease of ABI and API. These findings should be validated in a multicentre prospective study, in order to establish the API as a tool for the interpretation of PAD, and providing additional information for patients with non-compressible ABI

Tratamiento endovascular con stent Supera(R) vs. bypass femoropoplíteo distal en lesiones oclusivas femoropoplíteas con afectación de segmento P1-P2 / Endovascular treatment with Supera(R) stent vs. distal femoropopliteal bypass in femoropopliteal occlusive lesions with P1-P2 segment involvement

Introducción: El uso del stent en el sector femoropoplíteo presenta diversos inconvenientes anatómicos, asociándose a mayor tasa de fractura y reestenosis. Objetivo: Comparar la permeabilidad obtenida en pacientes con isquemia arterial crítica y lesiones femoropoplíteas con inclusión de la interlínea intervenidos mediante stent Supera con respecto a los operados con bypass femoropoplíteo. Material y métodos: Se realiza un análisis retrospectivo de pacientes con lesiones femoropoplíteas con afectación de P1-P2 e isquemia crítica tratados con stent Supera frente a pacientes tratados mediante bypass femoropoplíteo distal. Mediante el método de Kaplan-Meier, se analiza la pérdida de la permeabilidad durante un seguimiento medio de 12 meses. También se analizan las complicaciones aparecidas y la estancia media de los pacientes. Resultados: Desde 2014 a 2016 se realizaron 63 intervenciones, 23 mediante colocación de stent Supera y 40 mediante bypass femoropoplíteo distal (77,5% con vena autógena). La permeabilidad primaria en el grupo del bypass con vena autógena fue del 84% a los 12 meses, mientras que en el stent Supera fue del 77% (p = 0,630). Las complicaciones mayores (cardiacas, respiratorias, renales) fueron similares en ambos grupos de pacientes (12,5% bypass vs. 13% Supera, p = 0,160). La estancia media fue inferior en pacientes tratados con Supera en comparación con los operados mediante cirugía abierta (3 días vs. 7 días, p < 0,001). Conclusión: El uso del stent Supera para reparación de lesiones femoropoplíteas con afectación de segmento P1-P2 parece ser una opción válida con resultados a corto plazo similares a la cirugía convencional

Introduction: The use of the stent in the femoropopliteal sector has several anatomical disadvantages, and is associated with a higher rate of fracture and re-stenosis. Objective: To compare the patency obtained in patients with critical arterial ischaemia and femoropopliteal lesions, including interline, intervened using Supera stent compared to those operated using femoropopliteal bypass. Material and methods: A retrospective analysis of patients with femoropopliteal lesions with P1-P2 involvement and critical ischaemia, treated with Supera stent versus patients treated by distal femoropopliteal bypass. Using the Kaplan-Meier method, the loss of patency was analysed during a mean follow-up of 12 months. The complications that appear and the mean hospital stay of the patients were also analysed. Results: A total of 63 interventions were performed between 2014 and 2016, of which 23 were Supera stent placement, and 40 by distal femoropopliteal bypass (77.5% with autologous vein). The primary patency in the autologous vein bypass group was 84% at 12 months, while in the Supera stent it was 77% (P = .630). The major complications (cardiac, respiratory, renal) were similar in both groups of patients (12.5% bypass vs. 13% Supera P = .160). The mean hospital stay was lower in patients treated with Supera stent compared to those operated on by open surgery (3 days vs. 7 days, P < .001). Conclusion: The use of the Supera stent for the repair of femoropopliteal lesions with P1-P2 segment involvement seems to be a valid option with short-term results similar to conventional surgery

Trombo aórtico primario como causa de embolia aguda en pacientes jóvenes / Primary aortic thrombus as a cause of acute embolism in young patients

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Catorce años de experiencia con injertos a la arteria pedia / Fourteen years of experience with pedal bypasses

OBJETIVO: Revisar nuestros resultados en injertos a la arteria pedia, realizados por isquemia crítica, en un periodo de 14 años. MÉTODOS: Se realizó un análisis retrospectivo de los injertos realizados a la arteria pedia en nuestro centro entre agosto de 2000 y enero de 2014. Registramos las siguientes variables clínicas: edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidad renal. Analizamos, como variables resultado: permeabilidades primaria, asistida y secundaria, tasa libre de amputación y mortalidad a 1 y 3 años. Realizamos un análisis estadístico uni y multivariante utilizando los tests no paramétricos de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. RESULTADOS: Se analizaron 59 injertos en 49 pacientes. La edad media fue de 72 años (rango 41-90). El 59% (n = 35) eran varones, el 83% (n=49) eran diabéticos y el 20% (n = 12) estaban en diálisis. La indicación fue en todos los casos isquemia crítica. Los 59 injertos utilizados incluyeron 49%(n = 28) venas safenas invertidas, 29% (n = 17) venas safenas in situ, 12% (n = 7) venas de brazo y 12% (n = 7) injertos compuestos. Las arterias donantes fueron: femoral común (9%, n = 5), femoral superficial (27%, n = 16), 1.ª porción de poplítea (3%, n = 2), 3.ª porción de poplítea (35%, n = 21), arteria tibial anterior (5%, n = 3) e injerto previo (20%, n = 12). La mortalidad perioperatoria fue del 3% (n = 2). El seguimiento medio fue de 27 meses (rango 1- 96 meses). Las permeabilidades primaria, asistida, secundaria y el salvamento de la extremidad al año fueron del 53, del 73, del 80 y del 82%, respectivamente. A los 3 años, la permeabilidad secundaria fue del 79% y la supervivencia libre de amputación, del 78%. CONCLUSIÓN: Los injertos a la arteria pedia son una opción válida en isquemia crítica, con buenas tasas de permeabilidad y salvamento de extremidad a uno y 3 años

OBJECTIVE: To review our results in pedal bypasses performed in critical ischaemic limbs during a 14 year period. METHODS: A retrospective study was conducted to evaluate pedal bypasses that were performed in our centre between August 2000 and January 2014. A record was made of the following clinical variables: age, sex, cardiovascular risk factors, and renal comorbidity. An analysis was made of the primary, assisted and secondary patency, amputation-free survival mortality at 1 and 3 years. A uni- and multi-variate statistical analysis was performed, using Mann-Whitney and Kruskal- Wallis non-parametric tests. RESULTS: The analysis included 49 bypasses on 59 patients. The mean age was 72 years (range 41-90). Fifty-nine percent of them were male patients (n = 35), 83% (n = 49) diabetics, and 20% (n = 12) were in a haemodialysis program. The surgical indication was critical limb ischaemia in all cases. The grafts included: 49% (n = 28) reversed saphenous vein, 29% (n = 17) in situ, 12% (n = 7) arm veins, and 12% (n = 7) composite grafts. The inflow arteries were as follows: common femoral artery (9%, n = 5), superficial femoral (27%, n = 16), first popliteal portion (3%, n = 2), third popliteal portion (36%, n = 21), anterior tibial artery (5%, n = 3), and previous graft (20%, n = 12). Peri-operative mortality was 3% (n = 2). The follow up period was 27 months (range from 1 to 96 months). Primary, assisted and secondary patency, and limb salvage were 53%, 73%, 80%, and 82%, respectively, at 1 year. At 3 years, secondary patency was 79%, and amputation free survival was 78%. CONCLUSION: Pedal bypasses are a valid option for critical limb ischaemia with good patency rates and limb salvage at one and three years

Complicaciones debidas al manejo conservador de la infección de injerto fémoro-femoral con exposición del mismo. A propósito de un caso / Complications due to the conservative treatment of an infected and exposed femoro-femoral bypass graft. A case report

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Caso 15. Angina intestinal de causa no ateroesclerótica en mujer joven / Case 15. Non-atherosclerotic intestinal angina in a young woman

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Solución del caso 15. Angina intestinal de causa no ateroesclerótica en mujer joven / Solution to case 15. Non-atherosclerotic intestinal angina in a young woman

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Disección retrógrada de aorta torácica ascendente tras tratamiento endovascular de disección aórtica tipo B complicada / Retrograde ascending thoracic aortic dissection after endovascular treatment by type B aortic dissection

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Tratamiento híbrido sobre la zona 0 del arco aórtico / Hybrid treatment on zone 0 of the aortic arch

Introducción. La disección aórtica y los aneurismas de aorta torácica se consideran procesos graves que afectana una población importante. La reparación quirúrgica tradicional supone el empleo de técnicas complejas con unaalta morbimortalidad, mayor aún cuando la enfermedad afecta retrógradamente al arco aórtico. Es posible realizar unprocedimiento endovascular sobre el arco aórtico mediante la asociación de técnicas de revascularización de los troncossupraaórticos con una tasa de éxito aceptable en pacientes que, por su edad o comorbilidad, no son candidatos a una reparaciónquirúrgica convencional. Caso clínico. Presentamos un caso de tratamiento híbrido, quirúrgico y endovascularen un varón con un aneurisma de aorta torácico secundario a disección crónica tipo B, con afectación retrógrada del arcoaórtico. Se consigue la exclusión completa del aneurisma, con permeabilidad de ramas viscerales y reducción significativadel diámetro mayor al año del tratamiento. No se objetivan complicaciones mayores durante el seguimiento y el pacienterealiza una vida activa en la actualidad. Conclusiones. El tratamiento híbrido puede ser una alternativa eficaz con menormorbilidad que la cirugía convencional en pacientes de alto riesgo con patología del cayado aórtico. Se precisan estudiosmás amplios para demostrar la viabilidad, tasas de morbilidad y mortalidad, complicaciones y duración de estas técnicas,ya que los existentes corresponden a series muy cortas de casos seleccionados

Introduction. Aortic dissection and thoracic aortic aneurysms are considered to be serious conditions thataffect a large number of patients. Traditional surgical repair entails the use of complex techniques with high morbidityand mortality rates, which become even higher when the disease affects the aortic arch retrogradely. An endovascularprocedure can be performed on the aortic arch by associating supra-aortic trunk revascularisation techniques, withan acceptable rate of success in patients who, owing to their age or comorbidity, are not suitable candidates forconventional surgical repair. Case report. We report a case of hybrid (surgical and endovascular) treatment in a malepatient with thoracic aortic aneurysm secondary to type B chronic dissection, with retrograde compromise of the aorticarch. Complete exclusion of the aneurysm was achieved, with patency of the visceral branches and a significantreduction in the major diameter at one year after treatment. No important complications were observed during thefollow-up and the patient currently leads an active life. Conclusions. Hybrid treatment can be an effective alternative,with a lower rate of morbidity, than conventional surgery in high risk patients suffering from a pathology affecting theaortic arch. Further studies are needed to show the feasibility, morbidity and mortality rates, complications andduration of these techniques, since those that have been conducted to date included only very short series of selected cases

Tratamiento de la úlcera aórtica penetrante y del hematoma intramural tipo B / Treatment of penetrating aortic ulcer and type B intramural haematoma

Objetivo. Realizar una revisión y actualización de la úlcera aórtica penetrante (UAP) y del hematoma intramural (HIM) tipo B, desde el punto de vista de su incidencia, clínica, diagnóstico e historia natural, para, finalmente, sobre la base de todo esto, plantear las indicaciones de tratamiento médico, quirúrgico y endovascular. Desarrollo. La UAP y el HIM tipo B son lesiones diferenciadas de la disección aórtica tipo B. Debido a su mejor conocimiento y al desarrollo de los métodos de diagnóstico por imagen, cada vez es más frecuente su diagnóstico y se estima que son la etiología de un 10-15% de los síndromes aórticos agudos. Asimismo, se revisa lo publicado en cuanto a su historia natural, tanto en pacientes asintomáticos como sintomáticos, para establecer las indicaciones terapéuticas. Para aquellos pacientes en quienes está indicado el tratamiento quirúrgico, revisamos las opciones actuales, con el resultado de que el tratamiento endovascular con la colocación de una endoprótesis es la técnica de elección para la gran mayoría de ellos. Conclusiones. La UAP y el HIM tipo B son lesiones asintomáticas en casi todos los casos y con una historia natural relativamente benigna. En los casos que presentan sintomatología, la primera opción terapéutica será el tratamiento médico y, de no conseguirse un control adecuado, plantearemos el tratamiento quirúrgico, que, en la mayoría de los pacientes, será endovascular, con la implantación de una endoprótesis

Aim. To review and update current knowledge about penetrating aortic ulcers (PAU) and about type B intramural haematomas (IMH), taking into account their incidence, clinical features, diagnosis and natural history. All these data will then be used to suggest indications for their medical, surgical and endovascular treatment. Development. PAU and type B IMH are lesions that are differentiated from type B aortic dissection. Thanks to a deeper understanding of the conditions, together with the latest advances in diagnostic methods based on imaging, they are diagnosed with ever-increasing frequency and it is estimated that they are the causation of between 10-15% of all acute aortic syndromes. We also review the literature on their natural history, both in asymptomatic and symptomatic patients, in order to establish therapeutic indications. The current options open to patients for whom surgical treatment is indicated are reviewed and our findings show that endovascular treatment with stent placement is the preferred technique for the vast majority of them. Conclusions. PAU and type B IMH are asymptomatic lesions in nearly all cases and have a relatively benign natural history. In cases that do display symptoms, the preferred therapeutic option is medical treatment and, if suitable control is not achieved, surgical treatment must be considered. In most patients, this will be endovascular and consist in the placement of a stent

Disección aórtica infrarrenal espontánea / Spontaneous dissection of the infrarenal aorta

En la clasificación de Dubost, la disección abdominal representa del 1 al 2 por ciento de todas las disecciones aórticas, cuadro clínico aún más infrecuente si excluimos las causas iatrogénica y postraumática. Relatamos el caso de un paciente con disección aórtica espontánea iniciada a nivel infrarrenal, con afectación visceral y renal de manera retrógrada. Tras un análisis exhaustivo de la bibliografía, podemos decir que ésta es una forma rara de presentación clínica (AU)